账本里的通货膨胀

一家药企的谈判代表合上文件夹，走出国家医保局的会议室。走廊里还有十几家企业的代表在排队等候。2019年的这场谈判，将决定一批抗癌药能否进入医保目录。

谈判的结果我们已经知道了——奥希替尼的月费用从五万多降到一万五千三百元，个人自付部分从全额变成四千到七千多元不等。这个数字会落进千家万户的账本。

但账本不是只有这一页。往前翻三十年，往后翻三十年，每一页都写着数字，每一页的数字都在变化。有些数字变小了，有些数字变大了。变化的方向不一样，速度也不一样。

要理解药价单上的那个数字为什么沉重，得把整个账本摊开，看那些数字是怎么一步一步走到今天的。

我们从另一组数字开始。1990年，中国城镇居民人均可支配月收入大约一百二十元。这一年，一个典型城镇家庭的账本是这样的：每个月花在吃上的钱，六十五元左右。穿衣，十五元上下。住房——包括房租、水电、燃料——不到六元。孩子的教育费用，三四块钱。看病买药，两三块钱。出行和通信，一两块钱。这不是某一个家庭的账本。

这是全国城镇居民家庭收支抽样调查的平均数。统计部门每年从各省抽取成千上万户家庭，记录他们的每一笔收支，然后分类汇总。食品、衣着、居住、教育文化娱乐、医疗保健、交通通信——六大类支出，一年一张表，三十年连起来，就是一条曲线。

这条曲线的起点，是食物。恩格尔系数——食品支出占消费总支出的比重——在1990年是百分之五十四点二。

这个数字意味着什么？德国统计学家恩格尔在十九世纪发现，家庭收入越低，食物支出占比越高。他的原话是：“一个家庭越穷，其总支出中用于购买食物的比例就越大。”

这不是什么深奥的理论，这是常识。人首先要吃饱，然后才能考虑别的。中国在1990年的恩格尔系数超过百分之五十，说明当时城镇家庭一半以上的钱都花在了吃上。

这不是因为中国人特别爱吃，是因为收入低。人均月收入一百二十元，一个月要吃六十五元，剩下五十五元要应付其他所有开销。住房几乎不花钱——单位分的房子，交几块钱租金。教育几乎不花钱——公办学校，学费很低。

医疗几乎不花钱——公费医疗或者劳保医疗，个人只掏很少一部分。那个年代的家庭账本，压力是集中的、透明的。钱不够花，首先是吃不够。肉蛋奶是稀罕物，过年才能放开吃一顿。穿衣服，“新三年，旧三年，缝缝补补又三年”。这种压力是生理性的，是生存层面的。它直接、朴素，没有太多选择的空间——收入就那么点，食物价格就那样，你能做的就是精打细算。

然后，账本开始变了。变化不是一夜之间发生的。从1990年到1995年，恩格尔系数从百分之五十四点二降到百分之五十左右。五年降了四个百分点，不算快。但其他数字在动。居住支出占比从百分之五点六升到百分之七左右。教育支出从百分之三点几升到百分之四点几。医疗支出也在缓慢上升。

到2000年，变化加速了。恩格尔系数降到百分之三十九点四，十年降了将近十五个百分点。按照国际标准，恩格尔系数降到百分之四十以下，意味着从“温饱型”进入“小康型”。这当然是一个成就——人们不用再把一半以上的钱花在吃上了。但账本的另一侧在膨胀。

2000年，居住支出占比突破百分之十。教育支出占比超过百分之六。医疗支出占比接近百分之六。三项加起来，超过百分之二十二。1990年，这三项加起来只有百分之十左右。

数字在讲一个故事：食物支出的下降，腾出了空间。但这个空间没有被“自由支配”占据，而是被住房、教育、医疗填上了。为什么是这三个领域？

1998年是一个关键年份。这一年的7月3日，国务院发布《关于进一步深化城镇住房制度改革加快住房建设的通知》，核心内容一句话：停止住房实物分配，逐步实行住房分配货币化。翻译成大白话：单位不再分房子了，你得自己买。这个决定的逻辑是清晰的。福利分房制度运行了几十年，结果是房子不够住、分配不公平、单位负担重。改革的方向是让住房成为商品，通过市场来配置资源。

逻辑没问题，但它产生了一个后果：居住从一项近乎免费的权利，变成了家庭最大宗的财务负担。账本上的“居住支出”只反映了一部分。统计口径里，购房支出不算消费，算投资。

所以账本上的居住支出主要是房租、水电、物业费、维修材料。一个贷款买房的家庭，每月还贷五千元，在统计上可能只体现几百元的居住消费。这个统计口径的差异，让账本上的居住支出严重低估了住房对家庭财务的实际压力。

教育领域的故事类似，但时间线更复杂。高等教育收费制度改革从八十年代末开始试点，九十年代逐步推开。1997年，全国高校基本完成并轨，学费从象征性的几百元涨到几千元。基础教育阶段的“择校”现象开始蔓延。重点小学、重点中学的学位供不应求，家长为了让孩子进好学校，要么买学区房，要么交择校费，要么两者都做。校外培训市场也在九十年代末兴起。最初是零星的补习班，后来发展成庞大的“影子教育”体系。一个孩子从小学到高中，十几年的课外辅导费用，加起来可能超过大学的学费。这些钱，一部分进了统计上的“教育文化娱乐支出”，一部分可能被漏报或低估。医疗的故事在上一章已经讲过。

公共卫生体系改革的方向是扩大覆盖面、提高保障水平，但个人自付比例仍然存在，而且不同医保类型之间的差距不小。更重要的是，新药、新技术在不断推高医疗成本的上限。以前治不了的病现在能治了，但治疗费用可能是天价。

住房、教育、医疗——这三个领域在九十年代末到二十一世纪初，同时经历着从“福利”到“市场”的转型。转型的逻辑各有不同，但结果在家庭账本上汇聚成同一种压力：必须支付的固定成本大幅上升。

我们把时间线拉长到2010年。这一年，恩格尔系数降到百分之三十五点七。居住支出占比升到百分之十二点五。教育支出占比百分之七点八。医疗支出占比百分之六点二。三项刚性支出加起来，百分之二十六点五。

做个对比。1990年，食品加衣着加三项刚性支出，占总支出的百分之七十七左右。2010年，食品加衣着加三项刚性支出，占总支出的百分之七十左右。自由支配的空间从百分之二十三扩大到百分之三十。看起来是进步。多出了七个百分点的自由支配空间。但这里有两个问题。

第一个问题，我们已经说过了：统计上的居住支出不包括购房还贷。如果把房贷月供算进去，很多家庭的住房相关支出不是百分之十二点五，而是百分之三十甚至更高。自由支配的空间被高估了。

第二个问题更隐蔽：自由支配的钱变多了，但它“自由”的程度降低了。因为刚性支出中的很多项目，带有长期合约的性质。房贷是二十年的承诺，教育投资是持续十几年的支出，医保之外的自费部分是不可预见的突发性支出。这些支出不仅占用当月的收入，还锁定了未来很长时间的现金流。

一个家庭每月有三千元可以自由支配，但他们不敢花。因为未来不确定。工作可能变动，收入可能下降，家里可能有人生病。在刚性支出已经锁死大部分现金流的情况下，剩下的钱必须用来应对不确定性。所谓自由支配，实际上变成了预防性储蓄。

这就是为什么很多中等收入家庭觉得手头紧。不是因为他们挣得少，是因为被锁死的部分太大。收入提高了，但财务上的自由度并没有同步提高。为什么会出现这种“刚性化”？

直觉上很容易想到一个解释：这是市场化改革的必然结果。住房、教育、医疗从福利变成商品，当然要花钱。收入提高了，人们在这些领域的需求也提高了，当然要花更多钱。这是一种“自然”的消费升级。

但这个解释只对了一半。它忽略了一个关键问题：这些领域的成本上升，不只是因为“需求提高了”，也是因为“体面生活”的标准本身在膨胀。在计划经济时代，“体面”的标准是固定的。有房子住——哪怕只有四十平米——就是体面。孩子有学上——哪怕是普通学校——就是体面。生病了能看——哪怕是基本的治疗——就是体面。这些标准是绝对的，是低水平的，但它们是稳定的。

市场化改革之后，标准变成了相对的。你有四十平米的房子，但别人有一百平米，你就不够体面。你的孩子上了普通学校，但别人的孩子上了重点学校，你就焦虑。你能看基本的病，但别人能用上最新的药，你就觉得不公。这种相对标准的上升，驱动了一个持续不断的竞争过程。在住房领域，竞争推高了房价和居住成本。

在教育领域，竞争推高了学区房价格和校外培训费用。在医疗领域，竞争体现为对更好治疗方案的追求，而更好的方案通常更贵。

每个家庭都在做理性选择。买更大的房子，是改善生活。送孩子上更好的学校，是投资未来。买更好的医保，是防范风险。这些都是对的，都是理性的。但当所有家庭都这么选择的时候，整个社会的“体面生活”成本就被推高了。

结果是一个悖论：每个人的理性选择，导致了所有人的压力增大。这个悖论在账本上表现为支出结构的刚性化。

从2010年到2020年，恩格尔系数继续下降到百分之二十七点六，但居住支出占比升到百分之十五以上，教育支出在百分之九左右，医疗支出在百分之七到八之间。三项刚性支出加起来超过百分之三十。加上食品和衣着——这两项虽然占比下降，但绝对值是刚性的——家庭消费中被锁死的部分，实际在百分之七十以上。剩下的不到百分之三十，才是真正可以自由支配的。而且这百分之三十中，还有相当一部分被预防性储蓄占据。这就是三十年家庭账本的核心故事。

它不是“消费升级”那么简单。它是一个结构性的置换：食物支出的下降释放出了空间，但这个空间迅速被住房、教育、医疗的新增压力填满。家庭账本的总盘子变大了，但自由支配的比例并没有同步增长。

为什么这种置换会发生？我们需要追问制度层面的原因。住房商品化改革解决了福利分房时代的短缺和不公，这是事实。但它也把住房从一种权利变成了一种商品，而商品的价格由市场决定。当城市化加速、土地供应有限、信贷扩张的时候，房价就会上涨。房价上涨，居住成本就上涨。这不是家庭的消费选择，这是制度变革后的市场逻辑。

教育市场化改革扩大了教育资源供给，这是事实。但它也把教育从一种公共品变成了一种准公共品——公办学校之外，出现了私立学校、培训机构、留学中介。这些服务的质量参差不齐，但价格普遍不低。家长为了让孩子获得更好的教育，不得不增加支出。这不是盲目的攀比，这是在竞争压力下的理性应对。医疗改革建立了覆盖面更广的医保体系，这是事实。

但它也引入了个人的自付比例，而且不同医保类型之间的保障水平有差距。新药和新技术在提高治疗效果的同时，也推高了治疗成本。医保目录谈判可以压低价格，但不能消除价格。一个家庭面对重大疾病时的财务压力，取决于他们参加的是哪种医保、住在哪个地区、收入有多高。

这些制度变革各有各的逻辑，各有各的合理性。但它们共同作用的结果，是塑造了一种新的家庭财务结构。在这个结构里，一个家庭要维持基本的体面生活，需要支付的固定成本比三十年前高得多。这些成本不是“想要更好”的奢侈消费，是“不得不付”的刚性支出。

我们来看一个具体案例。2018年，一篇题为《月薪三万，还是撑不起孩子的一个暑假》的文章在网上流传。文章的作者是一位企业高管，月薪三万多元，但孩子的暑假开销让她感到吃力。账单是这样的：美国游学两万元，保姆工资五千元，钢琴课两千元，游泳班两千元，奥数班两千元，英语班两千元。加起来三万三千元，超过她一个月的工资。这个案例经常被用来讨论中产阶级的焦虑和消费主义。

但如果我们把它放在三十年的账本变迁中看，它揭示的是支出结构刚性化的一个侧面。这位母亲花的钱，不是“想要更好”——她当然希望孩子更好，但她的选择是在一个竞争环境中做出的。别的孩子在游学，你的孩子不去，就少了经历。别的孩子在学奥数，你的孩子不学，就可能落后。她不是在消费，她是在投资。投资的回报不是金钱，是孩子未来的竞争力。

这种投资是刚性的吗？从单个家庭看，不是——你可以选择不花这些钱。但从整个社会看，是——因为只要有一部分家庭在花这些钱，其他家庭就会被卷入竞争。退出竞争意味着接受孩子在未来的劣势，这对很多家长来说是不可接受的代价。

住房领域也有类似的逻辑。一个家庭买更大的房子，当然是为了改善居住条件。但“改善”的标准不是绝对的，是相对的。当周围的人都住进了商品房，你还住在单位分的老房子里，你就“落后”了。这种社会比较的压力，把住房从一种消费变成了一种竞争。竞争推高了成本，成本变成了刚性支出，刚性支出锁死了现金流。

这就是三十年账本变迁的因果链条。我们不知道的是，这种趋势会持续多久。如果住房价格继续上涨，教育竞争继续加剧，医疗技术继续进步，那么刚性支出的占比可能还会进一步上升。留给自由支配的空间会越来越小。我们也不知道的是，这种压力在不同收入群体之间的分布有多不均匀。统计年鉴给出的是平均值。

高收入家庭的刚性支出占比可能更低，因为他们有更多的收入可以缓冲。低收入家庭的刚性支出占比可能更高，因为他们的收入中更大一部分要用来满足基本需求。这种差异，是账本上的不平等。我们知道的是，这条三十年曲线的形状。恩格尔系数下降，居住、教育、医疗支出上升，两条曲线在2000年代交叉，然后继续各自的方向。

这个X形交叉，就是消费结构变迁的沉默见证。2020年，一个普通的夜晚。一个中年男人坐在客厅的沙发上，手机屏幕亮着。他打开银行的APP，逐一确认当月的自动扣款。房贷，六千三百元。车贷，一千八百元。孩子的在线课程费，八百元。物业费，二百六十元。手机套餐，九十八元。

他看了一眼余额，把屏幕熄掉。房间陷入黑暗。窗外有一点城市的灯光透进来，照在天花板上。明天还会有新的账单。后天也是。这个月的工资还没发，下个月的扣款日期已经排好了。他闭上眼睛，脑子里没有想什么特别的事情。只是那些数字，在黑暗里安静地浮着。三十年前，他的父亲每个月拿到工资，第一件事是去买米买面。那时候的压力是看得见的——米缸里的米够不够吃到月底。三十年后的压力是看不见的——它藏在自动扣款的短信里，藏在银行APP的账单里，藏在手机屏幕熄灭后的黑暗里。压力换了形式，但它一直在那里。